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胫骨平台骨折概述

2011-08-02 14:20:48 本文行家:张锴博士

胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)常用的分型为沙茨克尔分型。 Schatzker Ⅰ型:外侧劈裂 Lateral split Schatzker Ⅱ型:外侧劈裂并压缩 lateral Split with depression Schatzker Ⅲ型:外侧压缩 Pure lateral depression Schatzker Ⅳ型:内侧压缩 Pure medi

应用解剖

胫骨平台内侧髁较大,关节面凹陷,简称为大、低、凹;比外侧平台坚固;
外侧髁相对较小,关节面稍凸,简称为小\高\凸;
胫骨关节面有10-15°的后倾;
膝关节解剖轴线有7°外翻角,故外侧平台容易骨折;
胫骨结节在关节面下约3cm处;
胫骨近端外侧为Gerdy结节,有髂胫束附着;

诊断


1.病史:胫骨平台骨折常为高能量损伤,胫骨平台骨折的40-60%为道路交通事故伤。以前命名为保险杠骨折(bumper fractures)。老年骨质疏松者,微小暴力即可导致胫骨平台骨折。损伤机制有内外翻应力\轴向应力,低能量损伤劈裂+压缩,高能量损伤劈裂+粉碎;
2.临床表现:膝关节疼痛、触痛、活动疼痛;膝关节肿胀、瘀斑、浮髌征阳性;有否伤口;膝关节不稳定、反常活动;小腿肿胀情况,注意是否合并骨筋膜间室综合征;合并伤情况;
3.影像评估:前后位、侧位、斜位、胫骨平台位(10-15°后倾)X线,牵引下的正位,CT及三维重建能更准确的描述骨折的性质,并指导临床手术治疗,必要时MRI检查明确关节内情况;血管造影用于血管损伤;
4. 合并伤评估:需要仔细的体检及MRI检查,侧副韧带损伤的发生率约7-43%,前交叉韧带损伤约占胫骨平台高能量损伤的23%,半月板损伤约50%,骨折/脱位(胫骨干骨折\股骨远端骨折\髌骨骨折)的发生率占胫骨平台骨折不到10%。合并血管神经损伤情况需要排除;

沙茨克尔分类



11沙茨克尔胫骨平台分类


Schatzker Ⅰ型:外侧劈裂 Lateral split (年轻人屈曲和轴向应力,属于AO分类的B1.1型)
Schatzker Ⅱ型:外侧劈裂并压缩 lateral Split with depression(40岁以上屈曲和轴向应力,属于AO分类的B3.1型)
Schatzker Ⅲ型:外侧压缩 Pure lateral depression (40-50岁,属于AO分类的B2.2或者B2.2)
Schatzker Ⅳ型:内侧压缩 Pure medial depression(内翻和轴向应力损伤,外力大合并髁间棘骨折,外侧韧带复合损伤,易产生脱位和内翻畸形,属于AO分类的B1\B2\B3骨折)
Schatzker Ⅴ型:双髁骨折 Bicondylar  (高能量损伤,伸直位轴向应力,属于AO分类的C1型骨折)
Schatzker Ⅵ型:平台劈裂延及干骺端 Split extends to metadiaphysis  (骨干干骺端分离\高能量损伤\关节面塌陷粉碎,软组织损伤重,属于AO分类的C2\C3型骨折)

Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型骨折常合并神经、血管损伤,尤须注意。

AO/OTA分类

41(胫腓近端)
A——关节外骨折
A1——关节外骨折、撕脱性骨折
1、腓骨头骨折 2、胫骨结节骨折 3、交叉韧带附丽点骨折
A2——关节外骨折、干骺端简单骨折
1、冠状面斜形骨折 2、矢状面斜形骨折 3、横断骨折
A3——关节外骨折、干骺端粉碎骨折
1、完整楔形骨折 2、粉碎骨折 3、复杂骨折

B:部分关节内骨折
B1:简单劈裂骨折
B1.1 外侧关节面骨折
B1.2 内侧关节面骨折
B1.3 斜形、类及胫骨嵴及一侧关节面

B2:简单压缩性骨折
B2.1 外侧完全压缩骨折
B2.2 外侧部分压缩骨折
B2.3内侧压缩骨折

B3:劈裂压缩骨折
B3.1 外侧骨折
B3.2 内侧骨折
B3.3 斜形、累及胫骨嵴及一侧关节面

C:完全关节内骨折
C1:关节简单骨折、干骺端简单骨折
1、轻度移位骨折 2、单髁移位 3、双髁移位
C2:关节简单骨折、干骺端粉碎骨折
1、完整楔形骨折 2、粉碎楔形骨折 3、复杂骨折
C3:粉碎骨折
1、外侧粉碎骨折 2、内侧粉碎骨折 3、外侧+内侧粉碎骨折

治疗

手术原则:任何导致关节不稳定的胫骨平台骨折都需要手术治疗,只有通过手术才能恢复关节面的平整,关节骨折块复位和稳定的固定是关节软骨再生的条件。现在的治疗观念是多元化(注重关节面的平整\关节的稳定性\下肢力线的恢复\软组织的保护\骨折的个体治疗\关节镜的辅助作用)

手术适应症:开放性骨折\血管神经损伤\骨筋膜间室综合症\大多数高能量损伤\包含内侧髁的骨折\骨折塌陷2-5mm以上\内外翻不稳定(5-10°)

1.  无移位和稳定的胫骨平台骨折采用非手术治疗(牵引和早期活动):Apley于50年代提出,并报告78%的患者可取得优或良的效果。现在进行保守治疗的指征为压缩不超过4mm的骨折。保守治疗包括在骨牵引下早期活动关节,然后支架固定至少6周。对于骨质疏松患者,为避免牵引针松动感染,可使用双斯氏针牵引; 骨折压缩在4-8mm之间的患者,根据其年龄和患者的要求,可考虑行骨移植和内固定治疗来恢复被压缩的关节面。如果内/外翻不稳大于15度,或压缩超过8mm,则是手术内固定的指征; 老年患者多段骨折适宜于使用手法复位,用Esmarch绷带塑形,从远端向近端固定;

2.关节镜辅助下骨折复位内固定术:对于无压缩的劈裂骨折,可在关节镜下进行复位,小切口松质骨螺钉内固定。使用关节镜有下述优点:冲洗血凝块、直视关节面复位情况。适用于1-3型骨折,不适合高能量损伤骨折;

3.骨折切开复位内固定术:对移位的不稳定骨折采用手术治疗,固定方法有钢板内固定、锁定钢板内固定、螺钉内固定。根据骨折类型选择前正中入路、内侧髌旁入路、外侧髌旁入路、后外侧入路或者联合入路;沿关节线分离后在半月板下方打开关节。直接或者间接复位骨折,用骨膜剥离子将压缩的关节面整体抬高,然后取同侧髂骨块移植,然后钢板内固定,必须在直视下使关节面复位,部分病例需将嵌入骨折内的半月板切除,手术完成后复位的关节面应稍度于正常关节面位置,因为可能会有少许塌陷发生在骨折处和骨移植处;必要时应用双钢板固定;

4.外固定:适用于双髁骨折和多节段骨折或局部软组织严重损伤的患者。外固定可以减少对软组织的干扰并能够提供确实的支撑。使用过膝关节的外固定架固定6-8周,然后使用铰链支架固定并配以积极的物理治疗以保持关节活动能力。也可使用关节周围环形固定使关节早期开始活动。关节面骨折的固定可使用经皮松质骨螺钉。外固定钢针应置于关节面下10-14mm处,预防进入关节导致感染;

预后

胫骨平台骨折的预后与关节面的压缩程度,胫骨髁骨折线的范围和分离程度,干骺端粉碎和分离程度,软组织的完整性有关。

并发症


1.早期并发症:皮肤裂开、切口不愈合、皮肤缺损、筋膜间室综合症\骨与软组织感染、化脓性关节炎、血管神经损伤、深静脉血栓、肺栓塞等\复位不全\复位丢失;
2.远期并发症:骨折延迟愈合、畸形愈合、骨不连、骨坏死、内固定失败、膝关节不稳\关节僵硬、创伤性骨关节炎;
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张锴博士医学博士,主任医师、教授,硕士研究生导师,创伤骨科主任。曾赴美国、韩国等地研修骨折治疗。擅长各类骨折的诊断治疗。特别是在复杂骨折、骨不连治疗方面积累了较丰富的经验。

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